AKARANG’ART Formulaire – Pasacc Burundi

* Obligatoire

Quel est le nom de votre projet? *

Combien de structures composent le consortium? *

2
3

A. Chef de file

A.1. Nom complet de la structure *

A.2. Adresse du siège social *

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

A.3. Forme légale *

A.4. N° d’enregistrement / NIF de la structure *

A.5. Date d’enregistrement *

A.6. Lieu d’enregistrement *

A.7. Secteur d’activité *

A.8. Dans quelle(s) filière(s) culturelle(s) et créative(s) opère la structure? (vous pouvez cocher plusieurs cases)? *

Autre, précisez...

A.9. Présentation de la structure et de ses activités *

A.10. Adresse mail de la structure *

E-mail

Confirmez l’e-mail

A.11. N° de téléphone *

A.12. Site web de la structure *

A.13. Réseaux sociaux

A.14. Compte bancaire et nom du titulaire *

15. Compte bancaire et nom du titulaire: (copier) *

A.15. Nom et prénom de la personne de contact *

A.16. Fonction dans la structure *

A.17. Adresse mail de la personne de contact *

E-mail

Confirmez l’e-mail

A.18. N° de téléphone de la personne de contact *

B. Partenaire(s)

B.1. Nom complet de la structure *

B.2. Adresse du siège social *

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

B.3. Forme légale *

B.4. N° d’enregistrement / NIF de la structure *

B.5. Date d’enregistrement *

B.6. Lieu d’enregistrement *

B.7. Secteur d’activité *

B.8. Dans quelle(s) filière(s) culturelle(s) et créative(s) la structure opère (vous pouvez cocher plusieurs cases)? *

Autre, précisez...

B.9. Présentation de la structure et de ses activités *

ATTENTION: joindre les statuts, l’agrément ou l’attestation de reconnaissance de la province, le relevé d’identité bancaire en annexes à la fin de ce formulaire.

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* Obligatoire

Citez les projets antérieurs menés par le chef de file qui prouvent une expérience dans votre domaine d’expertise/discipline *

Titres des projets, résultats/impacts atteints, cibles atteintes, montant total des budgets, années d’exécution, sources de financement. Les projets décrits ci-dessus doivent correspondre aux rapports annexés au dossier et démontrer que le porteur de projet a déjà géré au moins un projet dont le budget équivaut à minimum 30% du montant demandé dans le cadre du présent appel.

ATTENTION: joindre les rapports de projets mentionnés ci-dessus en annexes à la fin de ce formulaire , ainsi que l’accord de financement y afférent

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* Obligatoire

1. Titre de votre projet *

2. Description du projet *

Décrivez votre projet en quelques lignes

3. Quels sont les objectifs spécifiques poursuivis, les résultats attendus et les activités qui seront mises en place? *

4. Calendrier prévisionnel du projet *

Veuillez détailler les dates de début et de fin de votre projet, ainsi que les différentes phases détaillées de celui-ci.

5. Lieux *

Quelles sont la/les province(s) couverte(s) par le projet? Où prendront place les activités? Soyez précis (ville, quartier, lieu).

6. Public(s) cible(s) *

Quel(s) est/sont votre/vos public(s) cible(s)? Comment allez-vous faire pour les atteindre? Combien de personnes vont être touchées? Votre projet a-t-il l’ambition de toucher certains publics fragilisés (minorités, personnes en situation de handicap, …) ? Si oui, comment ?

7. Qualité artistique, créative et culturelle du projet *

8. Innovation/originalité *

Votre projet est-il innovant à un autre égard que du point de vue artistique (business model, approche, ressources humaines, interactivité, contenu, …) ?

9. Stratégie envisagée pour la durabilité du projet *

Durabilité sociale, écologique, économique

10. Les ressources humaines nécessaires pour le projet *

Décrivez l’équipe (prestataires ou employés). Allez-vous engager du personnel pour ce projet? Si oui, développez.

11. Description des rôles des membres du consortium (Précisez la répartition des tâches entre le chef de file et le(s) partenaire(s) dans la mise en œuvre du projet) *

42. Description des rôles des membres du consortium (copier) *

ATTENTION: joindre la convention de partenariat ou mémorandum d’entente signé(e) en annexe à la fin de ce formulaire.

12. Votre projet intègre t-il le genre? *

OUI
NON

13. Votre projet intègre t-il l'expression des jeunes? *

OUI
NON

14. Votre projet intègre t-il l'environnement ? *

OUI
NON

15. Votre projet intègre t-il la digitalisation ? *

OUI
NON

16. Communication et visibilité du projet *

Comment allez-vous communiquer sur votre projet? A travers quel outil (facebook, instagram, radio, newsletters, affiches, séances d’information, posts sponsorisés, …)? Présentez votre stratégie de communication brièvement.

17. Dissémination

Qu’allez-vous développer pour assurer la dissémination du projet?

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* Obligatoire

1 . Quel est le budget global du projet (en euro)? *

2. Quel montant sollicitez-vous dans le cadre de cet appel (en euro)? *

3. A quelles fins le montant sera-t-il utilisé? *

4. Le projet est-il co-financé? Si oui, indiquez les autres bailleurs et les montants pour lesquels ils vous soutiennent. *

OUI
NON

5. Avez-vous prévu l'achat d'équipement? Si oui, en quoi va-t-il servir au développement ou à la mise en oeuvre de vos activités? *

ATTENTION: joindre le budget (selon le modèle de budget fourni) et l’accord de financement (si cofinancement) en annexes à la fin de ce formulaire,.

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* Obligatoire

Agrément ou attestation de reconnaissance délivrée par une autorité provinciale, *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers.