NDATIRA NANJE Formulaire (GITEGA-NGOZI)

* Obligatoire

1. Quel est le nom de votre projet? *

2. Nom complet de la structure *

3. Adresse du siège social *

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

4. Forme légale *

5. N° d’enregistrement / NIF de la structure *

6. Date d’enregistrement *

7. Lieu d’enregistrement *

8. Secteur d’activité *

9. Dans quelle(s) filière(s) culturelle(s) et créative(s) la structure opère (vous pouvez cocher plusieurs cases)? *

‌‌Audiovisuel ‌(films,‌ ‌vidéos,‌ ‌etc.)‌
Arts de la scène et festivités
Design et services créatifs
Arts visuels et artisanat
Edition (livre et presse)
Patrimoine culturel et naturel

Autre, précisez...

10. Présentation de la structure et de ses activités *

11. Adresse mail de la structure *

E-mail

Confirmez l’e-mail

12. N° de téléphone *

13. Site web de la structure *

14. Réseaux sociaux

15. Compte bancaire et nom du titulaire *

15. Compte bancaire et nom du titulaire: (copier) *

16. Nom et prénom de la personne de contact *

17. Fonction dans la structure *

18. Adresse mail de la personne de contact *

E-mail

Confirmez l’e-mail

19. N° de téléphone de la personne de contact *

ATTENTION: joindre les statuts, l’agrément ou l’attestation de reconnaissance de la province, le relevé d’identité bancaire en annexes à la fin de ce formulaire.

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* Obligatoire

Citez les projets antérieurs qui prouvent une expérience dans votre domaine d’expertise/discipline. *

Titres des projets, résultats/impacts atteints, cibles atteintes, montant total des budgets, années d’exécution, sources de financement. Les projets décrits ci-dessus doivent correspondre aux rapports annexés au dossier et démontrer que le porteur de projet a déjà géré au moins un projet dont le budget équivaut à minimum 30% du montant demandé dans le cadre du présent appel.

ATTENTION: joindre les rapports de projets mentionnés ci-dessus en annexes à la fin de ce formulaire , ainsi que l’accord de financement y afférent

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* Obligatoire

1. Titre de votre projet *

2. Décrivez votre projet en quelques lignes *

3. Quels sont a) les objectifs poursuivis, b) les activités à réaliser pour les atteindre ? *

4. Calendrier prévisionnel du projet *

Veuillez détailler les dates de début et de fin de votre projet, ainsi que les différentes phases détaillées de celui-ci.

5. Lieux (zone d’intervention du projet) *

Quelle (s) est/sont la/les provinces couverte(s) par le projet ? Où seront réalisées les activités ? Soyez précis. (Ville, quartier, etc.).

6. Public(s) cible(s) *

6. Quel(s) est/sont votre/vos public(s) cibles ? Comment allez-vous faire pour les atteindre ? Combien de personnes vont être touchées ? Votre projet a-t-il l’ambition de touchers certains publics comme les enfants, les jeunes, femmes et minorités, etc. ?

7. Qualité artistique, créative et culturelle du projet *

*

8. Qualité artistique des œuvres à diffuser *

9. Approche participative de mise en œuvre *

Précisez les potentielles synergies avec des initiatives ou des organisations déjà existantes et les différents secteurs professionnels de la culture et au-delà ; l’engagement d’acteurs locaux indépendants, de groupes communautaires, etc.

10. Caractère innovant visant les lieux ou catégories n’ayant pas d’accès facile aux œuvres *

11. Capacité technique et organisationnelle de votre structure *

12. Stratégie envisagée pour garantir la durabilité du projet *

13. Communication et visibilité du projet *

Présentez votre stratégie de communication brièvement

14. Dissémination *

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* Obligatoire

1 . Quel est le budget global du projet (en euro)? *

2. Quel montant sollicitez-vous dans le cadre de cet appel (en euro)? *

3. A quelles fins le montant sera-t-il utilisé? *

4. Le projet est-il co-financé? Si oui, indiquez les autres bailleurs et les montants pour lesquels ils vous soutiennent. *

OUI
NON

ATTENTION: joindre le budget (selon le modèle de budget fourni) et l’accord de financement (si cofinancement) en annexes à la fin de ce formulaire.

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* Obligatoire

Agrément ou attestation de reconnaissance délivrée par une autorité provinciale, *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers.