NDATIRA NANJE Formulaire (GITEGA-NGOZI)

* Obligatoire

Quel est le nom de votre projet? *

Combien de structures composent le consortium? *

2
3

A. Chef de file

A.1. Nom complet de la structure *

A.2. Adresse du siège social *

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

A.3. Forme légale *

A.4. N° d’enregistrement / NIF de la structure *

A.5. Date d’enregistrement *

A.6. Lieu d’enregistrement *

A.7. Secteur d’activité *

A.8. Dans quelle(s) filière(s) culturelle(s) et créative(s) opère la structure? (vous pouvez cocher plusieurs cases)? *

Autre, précisez...

A.9. Présentation de la structure et de ses activités *

A.10. Adresse mail de la structure *

E-mail

Confirmez l’e-mail

A.11. N° de téléphone *

A.12. Site web de la structure *

A.13. Réseaux sociaux

A.14. Compte bancaire et nom du titulaire *

15. Compte bancaire et nom du titulaire: (copier) *

A.15. Nom et prénom de la personne de contact *

A.16. Fonction dans la structure *

A.17. Adresse mail de la personne de contact *

E-mail

Confirmez l’e-mail

A.18. N° de téléphone de la personne de contact *

B. Partenaire(s)

B.1. Nom complet de la structure *

B.2. Adresse du siège social *

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

B.3. Forme légale *

B.4. N° d’enregistrement / NIF de la structure *

B.5. Date d’enregistrement *

B.6. Lieu d’enregistrement *

B.7. Secteur d’activité *

B.8. Dans quelle(s) filière(s) culturelle(s) et créative(s) la structure opère (vous pouvez cocher plusieurs cases)? *

Autre, précisez...

B.9. Présentation de la structure et de ses activités *

ATTENTION: joindre les statuts, l’agrément ou l’attestation de reconnaissance de la province, le relevé d’identité bancaire en annexes à la fin de ce formulaire.

Enregistrer et reprendre plus tard

* Obligatoire

Citez les projets antérieurs menés par le chef de file qui prouvent une expérience dans votre domaine d’expertise/discipline *

Précisez: Titres des projets, résultats/impacts atteints, cibles atteintes, montant total des budgets, années d’exécution, sources de financement. Les projets décrits ci-dessus doivent correspondre aux rapports annexés au dossier et démontrer que le porteur de projet a déjà géré au moins un projet dont le budget équivaut à minimum 30% du montant demandé dans le cadre du présent appel.

ATTENTION: joindre les rapports de projets mentionnés ci-dessus en annexes à la fin de ce formulaire , ainsi que l’accord de financement y afférent

Enregistrer et reprendre plus tard

* Obligatoire

1. Titre de votre projet *

2. Description du projet *

Décrivez votre projet en quelques lignes

3. Quels sont les objectifs spécifiques poursuivis, les résultats attendus et les activités qui seront mises en place? *

4. Calendrier prévisionnel du projet *

Veuillez détailler les dates de début et de fin de votre projet, ainsi que les différentes phases détaillées de celui-ci.

5. Lieux (zone d’intervention du projet) *

Quelle (s) est/sont la/les provinces couverte(s) par le projet ? Où seront réalisées les activités ? Soyez précis. (Ville, quartier, etc.).

6. Public(s) cible(s) *

6. Quel(s) est/sont votre/vos public(s) cibles ? Comment allez-vous faire pour les atteindre ? Combien de personnes vont être touchées ? Votre projet a-t-il l’ambition de touchers certains publics comme les enfants, les jeunes, femmes et minorités, etc. ?

7. Qualité artistique, créative et culturelle du projet *

8. Qualité artistique des œuvres à diffuser *

9. Stratégie envisagée pour la durabilité du projet *

Précisez les potentielles synergies avec des initiatives ou des organisations déjà existantes et les différents secteurs professionnels de la culture et au-delà ; l’engagement d’acteurs locaux indépendants, de groupes communautaires, etc.

10. Caractère innovant visant les lieux ou catégories n’ayant pas d’accès facile aux œuvres *

11. Capacité technique et organisationnelle de votre structure *

12. Stratégie envisagée pour garantir la durabilité du projet *

13. Description des rôles des membres du consortium : Définissez la répartition des tâches entre le chef de file et le(s) partenaire(s) dans la mise en œuvre du projet. *

13. Description des rôles des membres du consortium *

ATTENTION: joindre la convention de partenariat ou mémorandum d’entente signé(e) en annexe à la fin de ce formulaire.

14. Communication et visibilité du projet *

Comment allez-vous communiquer sur votre projet? A travers quel outil (facebook, instagram, radio, newsletters, affiches, séances d’information, posts sponsorisés, …)? Présentez votre stratégie de communication brièvement.

15. Dissémination

Qu’allez-vous développer pour assurer la dissémination du projet?

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* Obligatoire

1 . Quel est le budget global du projet (en euro)? *

2. Quel montant sollicitez-vous dans le cadre de cet appel (en euro)? *

3. A quelles fins le montant sera-t-il utilisé? *

4. Le projet est-il co-financé? Si oui, indiquez les autres bailleurs et les montants pour lesquels ils vous soutiennent. *

OUI
NON

5. Avez-vous prévu l'achat d'équipement? Si oui, en quoi va-t-il servir au développement ou à la mise en oeuvre de vos activités? *

ATTENTION: joindre le budget (selon le modèle de budget fourni) et l’accord de financement (si cofinancement) en annexes à la fin de ce formulaire,.

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* Obligatoire

Agrément ou attestation de reconnaissance délivrée par une autorité provinciale, *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers.